期限切れの保険証を使われると薬局はどうなるか

f:id:otegamibenrityou:20181218150243p:plain — 期限は大丈夫かなあ？

　こんにちは！今日も梅雨らしいお天気で、不織布のマスクが日に日に耐えられなくなってきました。マスクってこんなに熱をこもらせるものだったんですね。調剤薬局で働いていても毎年、このくらいの季節はマスクをしなかったので、ちょっと驚いています。これから日増しに暑くなっていく季節ですが、今年はマスクを外せそうにありません。ユニクロとかイオンで販売されている冷感素材で作られたマスクはやっぱり涼しいのでしょうかね。まだ使ったことがないので近いうちに使ってみたいと思います。

　さて、今日は、期限切れの保険証を使われたら、調剤薬局はどうなるのか？ということについて書いてみたいともいます。

　失職して会社の保険が切れてしまったときや、保険料の未払いで健康保険を失効してしまった場合でも、保険証の有効期限が切れるまでは、薬局や病院では保険証が使えてしまうことはよく聞く話です。では、実際、期限切れの保険証を使われると薬局はどのような処理をするのでしょうか。これは知られているようで意外と知られていないのではないでしょうか。

　はじめから結論を書いてしまいますが、病院や薬局は、受付の際に患者さんに出された保険証でしか、患者さんの保険の加入の有無を確認することができません。ですので、実際には有効でない保険証でも提出されれば、有効期限内であれば、そのまま事務処理を行います。

　そういうわけで、実際には期限の切れている保険証を使われると、そうとはわからないまま通常の事務手続きと同じように患者さんには１割～３割の負担で会計し、残りの分は各保険の支払基金に請求をかけてしまいます。つまり、その場ではそれ以上確認のしようがないため通常以上通り使用できてしまうということなんですね。素通りしてしまうわけです。

医療費が支払われるのには、結構、時間がかかります！

　健康保険を使って支払われた医療費やお薬代は、１～３割を保険の加入者が支払い、残りは支払基金が負担するということになっています。毎月１０日が、請求の締切日で、先月末までのレセプトをネット経由で各支払基金に送信します。少し前までは書類でレセプト（いわゆる紙レセ）で送っていたのでずいぶん楽になったと思います。

　そして、そのレセプトが正しいものかどうか基金がチェックし、OKならば、めでたく薬局に報酬が支払われます。うちの薬局では実際にお金が支払われるのは、だいたい２～３カ月後です。

　でも、これはあくまで目安であって、もっと時間がかかる場合もあります。思ったよりも支払いに時間がかかるんです。診療報酬や薬局関係のレセプトってめちゃくちゃ細かくて複雑なんで、チェックにも時間がかかってしまうんでしょうね。

返戻は遅れたころにやってくる？

　さて、診療報酬が支払われる一通りの流れをわかっていただいたところで、いよいよ本題です。期限の切れた保険証をそのまま使用された場合、薬局や病院は提出された保険証の番号を信じて、レセプトをその支払基金に送ります。そうすると、支払基金からは、そのレセプトが無効ですよと返送されてきます。いわゆる「返戻（へんれい）」というものです。レセプトになんらかの不備があるので、再提出してくださいということなんですが、この返戻されてきたレセプトは正しく訂正して再提出しないと、診療報酬は一切支払われません。しかも、この返戻というのは厄介で、半年ほど前のレセプトがしれっと送られてきたりするんです。下手すると１年も前のレセプトというのもあったりして、その間は当然ながら、支払いは一切なしです。

さあ、どうする？

　半年前のレセプトが送り返されてきたら、さあ、大変！実際、日常茶飯事なので事務員レベルではそこまで危機感はありませんが、経営者にとっては大問題です。

　すぐに有効期限の正しい保険証の番号を患者さんに教えてもらって、正しい支払基金にレセプトを送り直さなければいけません。でも、もし、無保険の間に保険を使われているとすれば、自費となりますので、患者さんに残りの７割を支払ってもらわなければいけません。まれに前、保険組合が立て替えてくれる場合もありますが、基本的には患者さんに支払ってもらうことになります。

　でも、患者さんがそれっきり来られていないとか、初診の際に問診票を記入してくれていないとかだったりした場合は、連絡がつかないので、回収する術はなくなってしまいます。そうなると、残りの診療報酬をとりっぱぐれてしまうことになるということなんです。つまり泣き寝入りです。